1. Общие положения
1.1. На условиях настоящих Правил (далее- Правила) АО «Страховая компания «Номад Иншуранс», именуемое в дальнейшем Страховщик, заключает договоры добровольного страхования на случай болезни (далее- Договор).
1.1.1. Страхование на случай болезни представляет собой совокупность видов страхования, предусматривающих осуществление страховой выплаты в фиксированной сумме и (или) в размере частичной или полной компенсации расходов застрахованного в связи с заболеванием и иным расстройством здоровья, в том числе расходов, связанных со смертью, наступившей в результате заболевания и (или) иного расстройства здоровья.
1.2. В настоящих правилах употребляются следующие понятия:
1) Административные расходы- расходы Страховщика по ведению и администрированию Договора;
2) Амбулаторно-поликлиническая помощь – предоставление Застрахованным медицинских услуг в амбулаторно-поликлиническом режиме в медицинских организациях из списка Страховщика, а также в других медицинских организациях, письменно согласованных со Страховщиком и в случаях, предусмотренных Договором;
3) Амбулаторно-поликлиническая помощь по экстренным показаниям- оказание Застрахованному экстренной, медицинской помощи, направленное на устранения угрожающих для жизни экстренных состоянии в амбулаторно-поликлинических условиях, Амбулаторно-поликлиническая помощь по экстренным показаниям включает в себя и ограничиваются:
a) первичной консультацией семейного врача, при необходимости врача специалиста;
b) лабораторно-инструментальными исследованиями, а именно: общий анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ диагностика, ЭКГ диагностика, рентген диагностика;
c) открытием Застрахованному листа временной нетрудоспособности.
4) Амбулаторно- поликлиническая помощь по лечебным показаниям – оказание медицинских услуг в амбулаторно-поликлинических условиях при возникновении у Застрахованных острых или обострение хронических заболеваний. Амбулаторно-поликлиническая помощь включает в себя консультации семейных врачей и врачей-специалистов, услуги среднего медицинского персонала, услуги физиотерапии, массаж, полную экспертизу временной нетрудоспособности;
5) Врач- специалист, имеющий высшее медицинское образование, осуществляющий оказание медицинских услуг Застрахованным на основании договора с медицинской организацией или с медицинским ассистансом, а также специалисты, занимающиеся на основании соответствующей лицензии частной медицинской практикой;
6) Врачебная тайна включает в себя, но не ограничивается этим: информацию о факте обращения Застрахованных за медицинской помощью, о состоянии их здоровья, диагнозах их заболевания и иные сведения, полученные при их обследовании и (или) лечении;
7) Выгодоприобретатель - лицо, которое в соответствии с Договором является получателем страховой выплаты. Выгодоприобретателями признаются:
a) в случае организации и предоставление услуг Медицинским ассистансом и/или медицинскими организациями – Медицинский ассистанс;
b) в случае самостоятельной оплаты услуг Застрахованным, на условиях настоящих Правил и Договора страхования – Застрахованный.
8) Госпитализация (стационарное лечение) – оказание медицинской помощи Застрахованному в стационарных условиях сроком не менее одних суток;
9) Госпитализация (стационарное лечение) по плановым показаниям – госпитализация в медицинские организации из Списка Страховщика, осуществляемая для обследования и/или лечения обострения хронических заболеваний Застрахованного после предварительного осмотра и диагностики врачом специалистом (семейный врач, узкий специалист) и по направлению семейного врача;
10) Госпитализация (стационарное лечение) по экстренным показаниям – госпитализация в медицинские организации из Списка Страховщика в случае внезапного ухудшения состояния здоровья, представляющего угрозу жизни Застрахованного;
11) Дневной стационар – предоставление Застрахованному, по направлению семейного врача, медицинских услуг в отделениях/палатах дневного пребывания в стационарах/организациях из списка Страховщика. Дневной стационар включает в себя предоставление услуг:
˗ консультации врачей-специалистов по профилю заболевания Застрахованного;
˗ проведение необходимых лабораторно-инструментальных методов диагностики;
˗ услуги среднего медицинского персонала, назначенные семейным врачом или врачом специалистом.
12) Заболевание - нарушение нормальной жизнедеятельности органов или систем организма Застрахованного, обусловленное функциональными и/или морфологическими изменениями;
13) Застрахованные - сотрудники Страхователя, а также члены семьи сотрудника, в отношении которых осуществляется страхование и которые указаны в Списке Застрахованных;
14) Заявление анкета на страхование – форма установленного Страховщиком образца заявления, на основании которого заключается Договор;
15) Круглосуточная диспетчерская служба - это диспетчерская служба Медицинского ассистанса, которая осуществляет свою деятельность 24 (двадцать четыре) часа в сутки 7 (семь) дней в неделю и выполняет следующие функции: прием вызова скорой помощи и/или семейного врача на дом; осуществляет запись на прием к узкопрофильным врачам и на лабораторно-диагностические исследования; медицинские консультации; предоставляет справочную информацию по работе узкопрофильных врачей (график работы, адреса, телефоны медицинских организаций), а также предоставляет информацию по программам, лимитам и расходам Застрахованного. Номера телефонов круглосуточной диспетчерской службы указываются на медицинской пластиковой карточке.
16) Лабораторно/инструментальные исследования - исследования/анализы, проводимые с целью уточнения, подтверждения или исключения диагноза;
17) Лекарственные средства - средства, представляющие собой или содержащие фармакологически активные вещества, предназначенные для профилактики, диагностики и лечения заболеваний, а также изменения состояния и функций организма: лекарственное вещество, лекарственная субстанция, лекарственное сырье природного происхождения, лекарственные ангро- и балкпродукты, лекарственные препараты, иммунобиологические медицинские препараты. К лекарственным средствам приравниваются парафармацевтики, медицинская техника и изделия медицинского назначения (линзы контактные и для коррекции зрения, предметы и материалы, изделия, инструменты, устройства, приборы, аппаратура), используемые в целях диагностики, профилактики и лечения заболеваний;
18) Медицинский ассистанс (Ассистанс) - юридическое лицо, которое на основании договора о сотрудничестве со Страховщиком принимает на себя обязательство от имени Страховщика осуществлять организацию, координацию, учет и контроль предоставления Застрахованным лицам медицинских услуг, предусмотренных Договором и Программой страхования, а так же контроль за надлежащим качеством медицинских услуг;
19) Медицинский координатор - работник Медицинского ассистанса, осуществляющий организацию, координацию оказания Застрахованным медицинских услуг и контроль за их надлежащим качеством, и выступающий во взаимоотношениях с Застрахованным от имени Страховщика;
20) Медицинские организации - организации здравоохранения, основной деятельностью которых является оказание медицинской помощи, независимо от организационно-правовой формы и формы собственности, оказывающие медицинские услуги на основании соответствующей лицензии (больницы, клиники, поликлиники, диагностические центры, диспансеры, станции скорой медицинской помощи, республиканские специализированные медицинские центры, клиники научно-исследовательских институтов, санаторно-курортные и реабилитационные организации, аптечные организации - аптеки, аптечные склады, аптечные пункты, аптечные киоски);
21) Медицинские организации и врачи из Списка Страховщика (далее – Список Страховщика) - медицинские организации и врачи, которые заключили с Медицинским ассистансом договоры, определяющие условия и порядок предоставления медицинской помощи и/или лекарственных средств Застрахованным. Список Страховщика является Приложением №3 к Договору страхования;
22) Медицинская пластиковая карточка АО «СК «НОМАД Иншуранс» (далее – «медицинская пластиковая карточка») – идентификационный документ, оформляемый Страховщиком на Застрахованного, подтверждающий право Застрахованного на получение бесплатных медицинских услуг и/или возмещение медицинских расходов, в соответствии с закрепленной за Застрахованным Программой страхования. Медицинская пластиковая карточка действительна при предъявлении документа, удостоверяющего личность Застрахованного.
23) Медицинская помощь - комплекс медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями и медицинскими работниками, включающих лекарственную помощь, направленных на сохранение и восстановление здоровья Застрахованных;
24) Медицинская сестра общей практики (средний медицинский персонал) - специалист в области сестринского дела, осуществляющий свою деятельность совместно с врачом общей практики и обеспечивающий доврачебную помощь населению, включая диагностические, лечебные, профилактические и реабилитационные мероприятия;
25) Медицинские услуги - услуги по предоставлению медицинской помощи и лекарственных средств;
26) Общая страховая сумма по Договору - предельный объём ответственности Страховщика по всем видам медицинских услуг, в соответствии с Программой страхования, при наступлении страхового случая или нескольких страховых случаев по всем Застрахованным за весь период действия Договора;
27) Общая страховая сумма по одному Застрахованному - предельный объём ответственности Страховщика по всем видам медицинских услуг, в соответствии с Программой страхования, при наступлении страхового случая или нескольких страховых случаев по данному Застрахованному за весь период действия Договора. Если к Застрахованному прикреплены члены его семьи, страховая сумма для Застрахованного и всех членов семьи является общей;
28) Программа страхования (Программа) - объем и виды медицинских услуг, предоставляемых Страховщиком Застрахованному, с указанием категорий (перечня) медицинских услуг и страховых сумм (Приложение №2 к Договору);
29) Профессиональное заболевание - заболевание, вызванное воздействием на работника вредных и (или) опасных производственных факторов в связи с выполнением работником своих трудовых (служебных) обязанностей или задании работодателя;
30) Семейный врач - врач общей практики, терапевт, педиатр - дипломированный медицинский работник, имеющий соответствующее разрешение на оказание первичной и непрерывной медицинской помощи отдельным лицам, семьям и всему контингенту лиц, прикрепленных к его практике, независимо от возраста, пола или характера заболевания. Семейный врач является работником медицинского ассистанса и выступает во взаимоотношениях с Застрахованным от имени Страховщика;
31) Соблюдение врачебной тайны - правила поведения медицинских организаций о неразглашении врачебной тайны;
32) Список Застрахованных - перечень лиц, подлежащих медицинскому обслуживанию, предоставляемый Страхователем Страховщику, в котором указывается Фамилия , имя, отчество Застрахованного, год рождения, адрес фактического места проживания и телефон, Программа страхования, период страхования, страховая премия. Список Застрахованных является Приложением №1 к Договору;
33) Страховой риск - вероятность наступления страхового случая.
34) Страховая сумма - сумма денег, на которую застрахован объект страхования и которая представляет собой предельный объем ответственности Страховщика при наступлении страхового случая. Договором устанавливается несколько уровней предельного объема ответственности Страховщика;
35) Страховая сумма по виду (категории) медицинских услуг по одному Застрахованному - предельный объём ответственности Страховщика по отдельному виду/категории медицинских услуг, в соответствии с Программой страхования при наступлении страхового случая или нескольких страховых случаев по данному Застрахованному за весь период действия Договора Если, к Застрахованному прикреплены члены его семьи, страховая сумма по виду (категории) медицинских услуг для Застрахованного и всех членов семьи является общей, если иное не оговорено Программой страхования;
36) Увеличение страхового риска - повышение вероятности наступления страхового случая ввиду наличия/возникновения обстоятельств, непосредственно влияющих на такое повышение. Обстоятельствами, влияющими на увеличение страхового риска по Договору признаются:
˗ заболевания, входящие в утвержденный в Республике Казахстан перечень социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющие опасность для окружающих;
˗ выявление заболеваний/обстоятельств, указанных в п.п.2),3),4),5) п. 4.1. настоящих Правил;
˗ хронические заболевания.
37) Хирургическая операция по медицинским показаниям - плановая операция по назначению врача;
38) Хроническое заболевание - это заболевание, обладающее одним или группой следующих признаков:
˗ является постоянным и/или ставится постоянный диагноз;
˗ ведет к частичной нетрудоспособности;
˗ причиной являются необратимые патологические изменения;
˗ требует специального режим Застрахованного для реабилитации;
˗ ожидается, что потребует длительного периода восстановления частично или полностью утратившей функции органов или систем.
39) Члены семьи сотрудника Страхователя - ее (его) супруг (а) в возрасте от 18 лет до 65 лет и дети в возрасте от 1 года до 18 лет. Застрахованный член семьи не может быть дважды принят на страхование по одному Договору;
40) Экстренная медицинская помощь (скорая медицинская помощь) - предоставление Застрахованному медицинских услуг при возникновении экстренных состояний.
41) Экстренное состояние - это внезапное резкое ухудшение состояния здоровья Застрахованного, угрожающее его жизни и здоровью и требующее немедленного медицинского вмешательства:
˗ Внезапная потеря сознания;
˗ Остро развивающиеся расстройства сердечно-сосудистой деятельности (внезапно возникшая боль, нарушение ритма сердца, нестабильная стенокардия, без болевые/атипичные формы инфаркта);Острое нарушение кровообращения (инсульт, инфаркт);
˗ Остановка сердца и дыхания;
˗ Расстройства органов дыхания - одышка, удушье;
˗ Параличи, судорожные припадки;
˗ Сильные кровотечения, кровавая рвота, неукротимая рвота и понос;
˗ Острая задержка мочи;
˗ Резко выраженный болевой синдром, не купирующийся приемом пероральных обезболивающих средств;
˗ Тяжелые аллергические реакции (анафилактический шок, отек Квинке);
˗ Крапивница;
˗ Острые отравления пищей, лекарствами, химическими и ядовитыми веществами;
˗ Укусы ядовитых змей и насекомых;
˗ Травмы, переломы, ранения, вывихи;
˗ Ожоги и отморожения 2-4 степени, поражения электрическим током и молнией, тепловые и солнечные удары;
˗ Тяжелые ожоги и отморожения 2-4 степени, поражения электрическим током и молнией, тепловые и солнечные удары;
˗ Сотрясения и ушибы мозга,
˗ Асфиксии всех видов, утопления, инородные тела дыхательных путей;
˗ Внезапное повышение артериального давления (гипертонический криз);
˗ Высокая лихорадка свыше 39 градусов, которая не снижается пероральными жаропонижающими средствами;
42) Экстренная хирургическая операция – внезапная и заранее непредвиденная хирургическая операция, проведенная Застрахованному, незамедлительно после его поступления в медицинскую организацию в связи с экстренным состоянием, представляющим угрозу жизни и здоровью Застрахованного;
1.3. Договора могут заключаются с физическими (независимо от гражданства) и юридическими лицами (независимо от форм собственности), именуемыми в дальнейшем Страхователь.
1.4. Страхователями признаются:
˗ дееспособные граждане, заключающие договоры страхования в свою пользу или в пользу третьих лиц (далее - Застрахованные);
˗ юридические лица - организации и другие хозяйствующие субъекты любой организационно-правовой формы, зарегистрированные и действующие на территории Республики Казахстан, в соответствии с законодательством Республики Казахстан, заключающие договоры страхования в пользу третьих лиц.
2. Объект страхования
2.1. Объектом страхования являются имущественные интересы Застрахованного, связанные с его расходами по получению медицинских услуг в рамках Программы и условий Договора страхования.
3. Страховой случай
3.1. Страховым случаем является факт обращения Застрахованного при возникновении экстренных состоянии, острых заболеваний и /или обострении хронического заболевания, в течение срока действия Договора в медицинские организации и/или к медицинским работникам из Списка Страховщика - Приложение № 3 к Договору страхования, за получением медицинских услуг в соответствии с условиями Договора и Программой страхования, и повлекшее возникновение обязательств Страховщика произвести страховую выплату
3.2. Страховыми рисками, согласно Правилам, являются затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу, согласно Программы страхования.
4. Ограничение страхования. Исключение из страховых случаев и отказ в страховой выплате
4.1. Страховщик имеет право принять с повышающим коэффициентом или отказать в заключении Договора в качестве Застрахованного лицу или в отношении лиц, попадающего(их) в одну из следующих категорий:
1) лица младше 1 года и старше 65 лет, если иное не предусмотрено Программой страхования;
2) лица, имеющие на момент заключения Договора заболевания, указанные в Приказе Министра здравоохранения Республики Казахстан от 08 декабря 2016 года № 1043 и 28 октября 2020 года № ҚР ДСМ-162/2020 «Об утверждении перечня заболеваний, лечение которых запрещается в негосударственном секторе здравоохранения» и лица, имеющие на момент заключения Договора заболевания, указанные в Приказе Министра здравоохранения и социального развития РК от 23.09.2020 г. № ҚР ДСМ-108/2020 года «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих» - Приложение № 4 к настоящему Договору;
3) лица, являющиеся на момент заключения Договора инвалидами I, II, III групп, инвалидами детства и/или имеющие врожденные/приобретенные или наследственные, и генетические заболевания;
4) лица с циррозом печени и с хроническим вирусным гепатитом с высокой степенью активности;
5) лица с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной систем (бронхиальная астма, бронхоэктатическая болезнь, приобретенные и врожденные пороки сердца, сердечная недостаточность IIБ-III степени, тяжелые формы аритмии, постинфарктный кардиосклероз и кардиомиопатия);
6) лица, которые госпитализированы в медицинские организации на момент заключения Договора.
4.1.1. Лица старше 65 лет, могут быть включены в Договор в качестве Застрахованных только по письменному согласованию со Страховщиком, при условии предоставления предварительной информации о состоянии здоровья данных лиц, по форме Приложения № 1/2 к Договору;
4.1.2. Прикрепление членов семьи Застрахованного осуществляется в течение 30 (тридцати) календарных дней с даты заключения Договора. По истечение ы=вышеуказанного срока прикрепление новых членов семьи возможно:
˗ в случае вступления сотрудника в официальный брак – прикрепление супруги(а);
˗ при достижение ребенку возраста более 1 (одного) года в течение действия Договора - прикрепление ребенка.
4.1.3. Если в период действия Договора, Застрахованному устанавливается инвалидность, в этом случае Страховщик покрывает расходы за медицинские услуги (консультации, обследования), полученные Застрахованным до момента установления инвалидности. Данный пункт применяется в случае впервые установленной Застрахованному группы инвалидности.
4.1.4. При установлении в период действия Договора Застрахованному инвалидности I,II, III группы или диагноза по заболеванию, указанному в п.п.2) п.4.1. настоящих Правил, Страховщик имеет право досрочно прекратить действие Договора в отношении данного Застрахованного в соответствии с условиями Договора с даты установления инвалидности или заболевания (если в отношении данного Застрахованного наступают оба указанных события, то принимается во внимание дата, наступившая первой), либо потребовать в отношении данного Застрахованного изменения условий Договора и/или уплаты дополнительной страховой премии соразмерно увеличению степени риска;
4.2. Страховщик не осуществляет страховую выплату (Застрахованному не предоставляются медицинские услуги) в случаях, связанных с:
1) диагностикой и лечением заболеваний, указанных в Приказе Министра здравоохранения Республики Казахстан от 08 декабря 2016 года № 1043 и от 28 октября 2020 года № ҚР ДСМ-162/2020 «Об утверждении перечня заболеваний, лечение которых запрещается в негосударственном секторе здравоохранения» и заболеваний, указанных в Приказе Министра здравоохранения и социального развития РК от 23.09.2020 г. № ҚР ДСМ-108/2020 г «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих» - Приложение №4 к Договору;
2) диагностикой и лечением, не оговоренными в Протоколах диагностики и лечения заболеваний Министерства Здравоохранения Республики Казахстан;
3) диагностикой и лечением психических заболеваний, алкоголизма, наркомании, токсикомании, а также различные травмы/заболевания, возникшие и/или явившиеся последствиями вышеперечисленных заболеваний;
4) диагностикой и лечением хронических заболеваний вне стадии обострения;
5) диагностикой и лечением аутоиммунных заболеваний;
6) лечением профессиональных заболеваний;
7) лечением врождённых и/или приобретенных, а так же наследственных и генетических заболеваний /пороков развития, в том числе ДЦП (детский церебральный паралич);
8) с инфекционными заболеваниями, а именно:
a) диагностикой и лечением любых инфекционных заболеваний, в том числе инфекций, требующих санитарно-эпидемиологических мероприятий в очаге, наложение карантина, наблюдением за контактными лицами, исключение: ОРВИ;
b) диагностикой и лечением любых венерических заболеваний и ЗППП (заболеваний передающихся половым путем), включая гонорею, сифилис, паховая гранулема, цитомегаловирусная инфекция, урогенитальный герпес, микоплазмоз, уреоплазмоз, гарднереллез, хламидиоз, трихомониаз;
c) диагностикой и лечением любых разновидностей пандемического гриппа (птичий, свиной и др.);
d) лечением чесотки, грибковых заболеваний (исключения: кандидоз ЛОР- органов, легочной кандидоз).
9) лечением заболеваний/травм, явившимися результатом занятий Застрахованным профессиональным/любительским спортом, в том числе занятия альпинизмом, спелеологией, горнолыжным, вело- или мотоспортом; участия Застрахованного в скачках, автогонках, при управлении летательного аппарата; участия Застрахованного в различного рода испытаниях (по любительскому спорту дети до 15 лет подлежат покрытию), всех экстремальных видах спорта (прыжки с парашютом, серфинг, скалолазание и т.п.);
10) диагностикой и лечением эпилепсии, болезни (синдромом) Паркинсона, болезни Альцгеймера, полиомиелита, гидроцефалии, рассеянного склероза; последствий и осложнений перенесенного нарушения мозгового кровообращения; любых дегенеративно-дистрофических и демиелинизирующих заболеваний нервной и костной систем, в том числе грыжи и протрузии межпозвоночных дисков (за исключением медицинских услуг, указанных в 4.2. п.п. 17); гепато-церебральная дистрофия (Болезнь Вильсона-Коновалова); экстрапирамидные и другие двигательные нарушения нервной системы; нарушение речи;
11) диагностикой и лечением (в том числе оперативным) травм и их последствий, полученных до начала действия страховой защиты;
12) диагностикой и лечением заболеваний крови, в том числе всех видов анемий;
13) диагностикой и лечением всех видов гиповитаминозов, дефицитных состояний и их последствий;
14) с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а именно:
a) лечением кардиомиопатии, тяжелых форм аритмий (мерцательная аритмия, полная атриовентрикулярная блокада), постинфарктного кардиосклероза;
b) лечением хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы с недостаточностью кровообращения II Б-III стадии;
c) проведением ангиографии;
d) подготовкой и проведением хирургических операций на сердце, в том числе коронарографию, ангиопластику, коронарных сосудов, аортокоронарное шунтирование, стенирование, установка ИВР и т.д.
15) диагностикой и лечением диффузных болезней соединительной ткани: ревматоидный артрит (исключение ревмопробы- СРБ, АСЛО, РФ), СКВ, дерматомиозит, узелковый периартериит, системная склеродермия, болезнь Бехтерева, болезнь Шагрена, болезнь Такаясу, синдром Гудпастчера, Синдром Шарпа, болезнь Рейтера, ревматизм с поражением сердца, системные васкулиты, гранулематоз Вегенера и т.д.;
16) заболеваниями костного аппарата, а именно:
˗ лечением артритов/артрозов любой этиологии;
˗ диагностика и лечение остеопорозов, хронических остиомиелитов, дисплазий, нарушение осанки (сколиозы, кифозы, лордозы) остеофитов.
17) остеохондрозами различной локализации и любыми их последствиями, за исключением диагностики, которая включает (первичную и повторную консультацию врача, МРТ при наличии в программе страхования или рентгенографию), медикаментозное снятие острого болевого синдрома и массаж по назначению врача, при наличии опции в программе страхования;
18) лечением заболевания сосудов и их последствий, а именно: атеросклерозом, аневризмой, болезнью Такаясу (неспецифический аортоартериит), Болезнью Бюргера (облитерирующий тромбоангиит, эндоартериит), синдромм Вегенера; варикоцеле, тромбофлебитом, варикозным расширением вен нижних конечностей и/или прямой кишки;
19) глазными болезнями, а именно:
a) лечением катаракты, глаукомы, птеригиума, спазма аккомодации, косоглазия, отдаленных последствий травм глаза в виде отслойки сетчатки;
b) массажем век и биостимуляция глазного яблока; манипуляциями, связанные с применением аппаратно-программных комплексов в офтальмологии;
c) подготовкой к проведению и непосредственно операциями, связанные с миопией, гиперметропии, астигматизмом, в том числе операции с применением лазера.
20) диагностикой и лечением, связанными с обструкцией слухового прохода серными пробками;
21) лечением хронических заболеваний дыхательной системы: бронхиальная астмабронхоэктатическая болезнь, ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких), эмфизема легких и другие хронические заболевания легких с дыхательной недостаточностью 2-3 стадии, за исключением купирования бронхиального статуса;
22) лечением заболеваний мочеполовой системы: поликистоз почек/яичников, хронический гломерулонефрит, ХПН 2-3 стадии, амилоидоз почек, нефроангиосклероз, гидронефроз, врожденные аномалии развития почек и мочевыводящих путей; энурезы любого происхождения;
23) диагностикой и лечением заболеваний предстательной железы: простатиты, аденомы и т.д., проведением урологического массажа, (исключение первичная консультация уролога и УЗИ предстательной железы);
24) эндокринными заболеваниями и их последствиями:
a) определением уровня гормонов щитовидной железы более 3 (трёх) ИФА или ПЦР за период страхования (только при наличии данных исследований в программе страхования);
b) лечением сахарного диабета 1 и 2 типа, несахарного диабета, синдрома и болезнь Иценко-Кушинга, феохромацитому, болезнь Аддисона, гипофизарный нанизм; врожденный гипотиреоз, заболеваниями щитовидной железы и их последствиями.
25) репродуктивной функцией, а именно:
a) диагностикой и лечением: бесплодия и/или импотенции и лечением нарушения менструального цикла, климактерического синдрома;
b) лечением нарушений менструального цикла, климактерического синдрома;
c) любыми методами контрацепции, в том числе введением/удалением внутриматочной спирали (ВМС);
d) искусственным оплодотворением, генетическими исследованиями, услугами планирования семьи;
e) исследованием на онкоцитологию и кольпоскопию более 1 раза за период страхования на каждого застрахованного;
f) искусственным прерывание беременности (аборт) и его последствиями, за исключением случаев прямо угрожающих жизни Застрахованной;
g) патронажем беременности и родов (включая все виды осложнений по беременности и родам), если это не предусмотрено Программой страхования Застрахованного;
26) лечением доброкачественных новообразований и/или гиперпластических процессов (аденома, фибромиома, мастопатия, эрозия шейки матки и т.д.);
27) лечением хронических кожных заболеваний: псориаз, врожденный ихтиоз, экзема, аллопеция, атопический дерматит, нейродермиты, микозы, витилиго, бородавки, угревая болезнь, демодекоз, а также любые виды лишая и/или герпеса, независимо от нозологии;
28) заболеваниями желудочно-кишечного тракта:
˗ диагностикой и лечением циррозов печени и гепатитов, независимо от формы, вида, нозологии и т.д., хронической печеночной недостаточности;
˗ исследование «Гастропанель»;
˗ лечением болезни Крона, стеатогепатоза, целиакии, хронического энтерита, неспецифического язвенного колита, дисбактериоза.
29) диагностикой и лечением паразитарных заболеваний (гельминтозов), независимо от вида/нозологии;
30) диагностикой и лечением заболеваний иммунной системы;
31) аллергическими болезнями, а именно:
1) аллергодиагностикой (за исключением первичной консультации аллерголога), диагностикой на аппарате Юникап, проведением аллергодиагностических проб (за исключением проб перед введением лекарственного препарата) и лечением аллергических заболеваний методом специфической гипосенсибилизации.
2) лечением аллергических заболеваний вне стадии обострения.
32) с экстракорпоральными методами лечения (гемодиализ, плазмоферез, гемосорбция, УФО крови, лазерное облучение крови);
33) расходами по любого рода трансплантации, имплантации и/или протезированию, в том числе эндопротезированию, остеосинтезу, остеопластики, реконструктивные/восстановительные материалы и стоимость операции, любые операции с использованием различных фиксаторов (штифтов, винтов, болтов, спиц, пластин, костных швов, дистракционно-компрессионых аппаратов и т.д.), оперативное лечение всех видов грыж и протрузий межпозвоночных дисков по плановым и экстренным показаниям; операции по пересадке органов и тканей; исключение: трансплантация кожи при ожогах III-IV степени, с целью спасения жизни Застрахованного;
34) обследованиями ИФА, ПЦР и/или РИФ-диагностикой, а также определения уровня половых гормонов, отвечающих за репродуктивную функцию, если это не предусмотрено Программой страхования Застрахованного;
35) диагностическими обследованиями любыми методами магнитно-резонансной томографии (МРТ, ЯМРТ), компьютерной томографии (КТ), если это не предусмотрено Программой страхования Застрахованного; стоимость контрастного вещества не покрывается;
36) предоставлением следующих услуг по стоматологии:
a) протезирование и любая подготовка к нему;
b) любая реставрация зуба;
c) хирургические вмешательства с косметологической целью;
d) ортодонтия;
e) снятие зубных отложений и/или зубного камня, выполненное с любой целью;
f) профилактические мероприятия (серебрение, фторирование и т.д.);
g) обучение гигиене полости рта;
h) профилактика и лечение заболеваний полости рта аппаратом VECTOR.
37) получение сеанса/курса массажа, а именно:
a) общего массажа, исключение наличие опции «общий массаж» в Программе страхования;
b) профилактического массажа;
c) массажа, проводимого в один курс, более чем для одной зоны.
38) предоставлением услуг психотерапевта, диетолога, генетика, логопеда;
39) с любыми расходами на пластические операции, косметологическую диагностику/лечение и любыми другими видами диагностики/лечения, связанные с устранением недостатков внешности или телесных аномалий (включая любую ринопластику), хирургическим изменением пола, коррекцией веса/фигуры, диагностикой и лечением ожирения/дистрофии.
40) медицинскими расходами при прохождение медицинских комиссий (медицинским обследованием) для поступления на учебу, в детские дошкольные/ школьные учреждения, на работу или воинскую службу, для получения справок на посещение спортивных (оздоровительных) организации, для получения разрешения на въезд в другое государство, для получения разрешения на управление транспортным средством, ношение оружия, для получения отсрочки или освобождения от воинской службы/ оформление посыльного листа на МСЭ (форма 088/уф);
41) нетрадиционными методами диагностики и лечения: иридодиагностика, аурикуло- и акупунктурная, термопунктурная, электропунктурная пульсовая диагностика, энергоинформатика, водные процедуры, сухая и подводная вытяжки, сухой подводный душ-массаж, грязелечение, соляная шахта (спелеотерапия), вакуумная терапия, мануальная терапия, траволечение, лечение в барокамере, флойтинг-ванны, жемчужные ванны, гирудотерапия, исследование по Фоллю, ИФС, биорезонансная терапия, иглорефлексотерапия, магнитотерапия, любые виды лазерной терапии, озонотерапии (например: ванны ион-азон), гипербарическая и нормобарическая оксигенотерапия, гипокситерапия, гомеопатия, методы народной медицины (целительства), лечебно-оздоровительные бассейны, трудотерапия, аромотерапия, цветотерапия, аюрведа, кишечное орошение, биомеханическое вытяжение и т.д.;
42) расходами, связанными оформлениеv санаторно-курортных книжек; с проездом, проживанием, питанием в санаторно-курортных учреждениях;
4.3. Страховщик не осуществляет страховую выплату (Застрахованному не предоставляются медицинские услуги) в случаях:
1) если Страхователь (Застрахованный) передал медицинскую пластиковую карточку третьим лицам, не являющимся Застрахованными по Договору, с целью получения последними медицинского обслуживания;
2) получения Застрахованным медицинских услуг без направления семейного врача в медицинских организациях или у медицинских работников, не указанных в Списке Страховщика, в случаях, не оговоренных в пунктах 11.17. или 11.18., п.п. 1) настоящих Правил;
3) если Застрахованным были получены медицинские услуги, оговоренные в п.п. 11.17 или п. 11.18., п.п. 1) настоящих Правил, но не предоставлены или предоставлены несвоевременно подтверждающие документы, указанные в п.п.12.1. настоящих Правил;
4) не предусмотренных Правилами, Договором или Программой страхования;
5) получения Застрахованным медицинских услуг до начала/после прекращения действия страховой защиты в отношении Застрахованного;
6) получения медицинских услуг в соматическом отделении Центральной клинической больницы Министерстве здравоохранения Управления делами Президента Республики Казахстан, МЦ Private Clinic Almaty в г. Алматы, если дополнительным соглашением сторон не предусмотрено иное;
7) выбора Застрахованным при госпитализации палат VIP и/или ЛЮКС уровня, если это не предусмотрено Программой страхования Застрахованного;
8) когда Застрахованным находящимся на стационарном лечение, не выполнялись предписания лечащего врача, а также нарушение Застрахованным либо иным представителем (сотрудником) Страхователя определенного больничного режима, внутренних норм и правил медицинской организации, общепринятых норм и правил поведения в общественных местах, местах общего пользования, общепризнанных норм морали и/или нравственности, наличия фактов оскорбления медицинского персонала либо иного грубого, агрессивного, хамского поведения включая, но не ограничиваясь в отношение медицинских работников и/или третьих лиц.
9) в случае осуществления Застрахованным трудовых функций:
a) вопреки указаниям лечащего врача;
b) в последние два месяца беременности Застрахованной;
c) при направлении Застрахованного на стационарное лечение (госпитализацию);
d) в период стационарного лечения (госпитализации) Застрахованного;
e) после определения у Застрахованного неизлечимого прогрессирующего заболевания, приводящего к летальному исходу последнего.
10) отказа Застрахованного от получения назначенного лечения либо осуществления действий, препятствующих проведению лечения и оказанию иных связанных с этим услуг, включая неявку Застрахованного для получения медицинских услуг/процедур.
11) убытки прямо или косвенно связанные с любого рода инфекционными заболеваниями (в том числе корона- вирусной болезнью 2019 (COVID-19) и любой её мутаций или вариацией);
12) убытки, связанные с нарушением какого-либо закона о санкциях или нормативного акта, в результате которого на Страховщика, будет или может быть наложен любой штраф в соответствии с законом о санкциях и нормативными актами или ограничениями резолюций ООН или торговыми или экономическими санкциями, законами или нормами Европейского союза, Соединенного Королевства или США и иных уполномоченных международных организаций;
13) вред, связанный с нарушением информационной безопасности, утери/утечки персональных данных, конфиденциальной информации и личных данных, хранящихся на серверах, интернет облаке, портативных устройствах, компьютерах, интернет-ресурсах, в том числе в результате кибератаки, влияния компьютерного вируса, взлома сетей и т.д.;
14) убытки, возникшие в результате воздействия асбеста, асбестоволокна или любых продуктов, содержащих асбест, а также радиоактивных изотопов (при применении настоящих Правил к продукту страхования).
4.4. Страховщик освобождается от осуществления страховой выплаты (Застрахованному не предоставляются медицинские услуги), если страховой случай наступил (получение медицинских услуг возникло) вследствие:
1) умышленного причинения Застрахованным телесных повреждений самому себе, в том числе покушение на самоубийство;
2) умышленных действий Страхователя/Застрахованного, направленных на возникновение страхового случая либо способствующих его наступлению, за исключением действий, совершенных в состоянии необходимой обороны или крайней необходимости;
3) действий Страхователя (Застрахованного), признанных в установленном законодательными актами порядке умышленными преступлениями или административными правонарушениями, находящимися в причинной связи со страховым случаем.
4.5. Основанием для отказа Страховщика от осуществления страховой выплаты может быть также следующее:
1) сообщение Страхователем/Застрахованным Страховщику заведомо ложных сведений об объекте страхования, страховом риске;
2) воспрепятствование Страхователем/Застрахованным Страховщику в расследовании обстоятельств наступления страхового случая и в установлении размера причинённого убытка.
4.6. Страхованием не покрывается затраты на следующие лекарственные средства и медицинскую технику:
1) ремонт и покупку медицинской и корригирующей техники (очки, оправы, линзы, костыли, слуховые аппараты, протезы, ортопедическая обувь, инвалидные коляски, бандажи и др.)
2) не медикаментозные средства медицинского, гигиенического и/или профилактического назначения (защитные маски, кварцевые лампы, ионизаторы, ингаляторы, лечебные пояса, грелки, гигиенические пеленки, памперсы, матрацы от пролежней, биотуалеты и т.д.);
3) изделия медицинского назначения (ИМН) медикаментозные и не медикаментозные (за исключением шприцов и систем).
4) контрацептивные препараты и средства (кроме тех случаев, когда они назначаются по лечебным показаниям);
5) антидепрессанты;
6) поливитамины (кроме витаминов для внутривенного и внутримышечного применения);
7) противотуберкулезные препараты при лечении туберкулеза;
8) хондропротекторы;
9) пробиотики;
10) стоимость контрастного вещества при диагностических обследованиях любыми методами магнитно-резонансной томографии (МРТ, ЯМРТ);
11) биологические активные добавки (БАДы), биологические стимуляторы) и гомеопатические препараты; иммуномодуляторы; иммуностимуляторы; гепатопротекторы;
12) гормональные препараты (исключение: оказание экстренной помощи, глазные капли), анорексантные средства, косметические средства;
13) лекарственные средства, не зарегистрированные на территории Республики Казахстан в порядке, предусмотренном законодательством как лекарственные средства, а также медицинские расходы, связанные с лечением осложнений, вызванных применением таких лекарственных средств.
4.7. Оказание медицинских услуг, лечение отдельных заболеваний и предоставление отдельных лекарственных средств, перечисленных в п.п. 4.2; 4.6 Раздела 4 настоящих Правил, может быть включено в Программу страхования Застрахованного на особых условиях, согласованных со Страховщиком.
4.8. Если страховая выплата уже была осуществлена (Застрахованному предоставлены медицинские услуги) по основаниям, по которым Разделом 4 Правил предусмотрен отказ в страховой выплате/ограничения страхования, Страхователь/Застрахованный обязаны возместить Страховщику, через семейного врача и/или Медицинский ассистанс, расходы на такие услуги в течение 10 (десяти) рабочих дней со дня получения требования об оплате. В случае, если Страхователь/Застрахованный не возместил указанные расходы в установленный срок, Страховщик вправе заблокировать действие медицинской пластиковой карточки Застрахованного, в отношении которого еще не истек срок действия страховой защиты (приостановить медицинское обслуживание Застрахованного) до момента полного возмещения Страховщику таких расходов. При этом при возобновлении медицинского обслуживания срок действия страховой защиты не продлевается на период приостановления.
4.9. Отказ Страховщика произвести страховую выплаты может быть обжалован Страхователем в суд.
5. Порядок заключения договора
5.1. Договор заключается без предварительного диагностико-профилактического обследования Застрахованных.
5.2. До заключения Договора, Страхователь (Застрахованный) лицо, в пользу которого заключается Договор, по требованию Страховщика заполняет анкету-заявление о состоянии здоровья (Приложение №1/1 к Договору).
5.3. Для оформления Договора Страховщиком у Страхователя (Застрахованных) могут быть затребованы дополнительная информация, характеризующая страховой риск.
5.4. При заключении Договора Страхователь обязан сообщить Страховщику известные Страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления.
5.5. Договор заключается в письменной форме путем подписания его обеими сторонами.
5.6. По Договору Страхователь обязуется уплатить страховую премию, а Страховщик обязуется при наступлении страхового случая организовать и обеспечить оказание Застрахованным медицинских услуг медицинскими учреждениями или врачами из списка Страховщика, путем оплаты медицинским учреждениям медицинских расходов, по оказанным медицинским услугам Застрахованному, предусмотренным Договором.
5.7. Договор должен содержать:
1) наименование, место нахождения, телефон и банковские реквизиты Страховщика;
2) фамилия, имя, отчество (при его наличии) и место жительства Страхователя (если им является физическое лицо) или наименование, место нахождения и банковские реквизиты (если им является юридическое лицо);
3) указание объекта страхования;
4) наименование Программы;
5) указание страхового случая;
6) размер страховой суммы, порядок и сроки осуществления страховой выплаты;
7) размер страховой премии, порядок и сроки ее уплаты;
8) дату заключения и срок действия Договора;
9) указание о Застрахованном и Выгодоприобретателе, если они являются участниками страхового отношения;
10) количество застрахованных лиц;
11) номер, серию Договора;
12) случаи и порядок внесения изменений в условия Договора.
5.8. При заключении Договора Застрахованный освобождает врачей медицинских организаций от обязательств конфиденциальности перед Страховщиком в части, касающейся страхового случая.
5.9. В период действия Договора Страхователь имеет право заменить Застрахованного путем предоставления Страховщику письменного заявления об этом. Изменения в Списке Застрахованных оформляется путем заключения дополнительного соглашения к Договору.
5.10. В случае если Застрахованный, исключаемый из Списка Застрахованных, не воспользовался медицинскими услугами, предоставляемыми врачами и/или медицинскими учреждениями из Списка Страховщика, страховая сумма на Застрахованного не меняется.
5.11. В случае если Застрахованный, исключаемый из Списка Застрахованных, воспользовался медицинскими услугами, предоставляемыми врачами и/или медицинскими учреждениями из Списка Страховщика, страховая сумма на Застрахованного уменьшается на сумму фактически оказанных ему медицинских услуг.
6. Страховая сумма
6.1. Страховая сумма устанавливается в соответствии с утвержденными Страховщиком Программами страхования.
6.2. Договором может устанавливается общая страховая сумма и дополнительно лимиты ответственности по отдельным видам/категорий услуг в соответствии с Программой страхования.
6.3. В случае включения нового сотрудника (Застрахованного) в Список Застрахованных в период действия Договора на срок менее 12 (двенадцати) месяцев устанавливаются следующие размеры общей страховой суммы на одного Застрахованного и все лимиты по видам/категориям обслуживания по выбранной Программе страхования:
|
Срок страхования (количество месяцев обслуживания прикрепляемого Застрахованного) |
Размер общей страховой суммы на одного Застрахованного и все лимиты по видам/категориям обслуживания по выбранной Программе страхования (в процентах от годовых размеров общей страховой суммы на одного Застрахованного или соответствующих лимитов по видам/категориям обслуживания по соответствующей Программе страхования) |
|
до 3 месяцев включительно |
40 % |
|
от 3 до 4 месяцев включительно |
50 % |
|
от 4 до 5 месяцев включительно |
60 % |
|
от 5 до 6 месяцев включительно |
70 % |
|
от 6 до 7 месяцев включительно |
80 % |
|
от 7 до 8 месяцев включительно |
85 % |
|
от 8 до 9 месяцев включительно |
90 % |
|
от 9 до 10 месяцев включительно |
95 % |
|
свыше 10 месяцев |
100 % |
7. Страховая премия
7.1. Размер страховой премии рассчитывается Страховщиком в зависимости от выбранной Программы страхования и размера страховой суммы.
7.2. Размер страховой премии может быть изменен в связи с изменениями срока страхования и факторов, влияющих на степень риска наступления страхового случая.
7.3. Страховая премия может быть уплачена Страхователем единовременно - разовым платежом за весь срок страхования или уплачиваться в рассрочку. Порядок уплаты страховой премии определяется Договором.
7.4. Страховая премия может быть уплачена наличными деньгами и безналичным платежом, почтовым переводом или иным способом по согласованию сторон.
7.5. При существенном изменении условий оказания медицинской помощи в медицинских учреждениях или изменении ее стоимости, размер страховой премии и страховой суммы в рамках Программы может быть изменен по соглашению сторон.
8. Срок и место действия Договора
8.1. Договор вступает в действие и становится обязательным для сторон с момента уплаты Страхователем страховой премии, а при уплате ее в рассрочку – первого страхового взноса, если Договором не предусмотрено иное.
8.2. Договор может быть заключен на любой срок.
При страховании на срок менее 1 года, страховая премия рассчитывается в процентах от размера годовой страховой премии, при этом неполный месяц считается как полный:
|
Срок страхования |
в % от общей годовой страховой премии |
|
до 3 месяцев включительно |
40 % |
|
от 3 до 4 месяцев включительно |
50 % |
|
от 4 до 5 месяцев включительно |
60 % |
|
от 5 до 6 месяцев включительно |
70 % |
|
от 6 до 7 месяцев включительно |
80 % |
Вам отправлено SMS с кодомВведите код подтвержденияПовторить отправку через 30
сек
Вы подтверждаете оформление полиса? Проверьте, все ли данные добавлены для расчета стоимости, если нет, вернитесь назад. Расчет производится по этим данным: Водители
Иван И
Авто
SUBARU FORESTER
2020 Оплачивайте полис вместе
|
